Противовирусные препараты для терапии гепатита С

Появление противовирусной терапии гепатита С с помощью препаратов прямого действия – это реальный шанс на полное излечение для большинства пациентов. Высокой эффективностью обладают не только оригинальные препараты, но и дженерики. Краткий (до полугода) курс приема этих лекарственных препаратов полностью прекращает репликацию возбудителя.

Важно получать терапию под контролем доктора, так как есть определенный перечень противопоказаний и побочных эффектов. Необходимо комплексное обследование больных перед началом противовирусной терапии, так как препараты с прямым противовирусным эффектом характеризуются специфичностью – воздействуют только на определенный генотип вируса.

Что такое препараты прямого противовирусного действия

В ХХІ веке были созданы препараты прямого противовирусного действия. Эти лекарственные средства способны полностью прекратить репликацию возбудителя гепатита С, то есть полностью вылечить как острый, так и хронический гепатит С.

Механизм действия противовирусных препаратов с прямым противовирусным действием заключается во влиянии на определенные ферменты возбудителя. Эти лекарственные средства являются ингибиторами некоторых РНК-полимераз (NS5А, NS5В). Они снижают активность фермента, в результате чего прекращается образование новых вирионов гепатита С.

Масштабные рандомизированные исследования доказали большую эффективность при использовании комбинации 2-х или 3-х препаратов, которые действуют на различные виды РНК-полимераз. Таким образом полностью исключается возможность репликации вируса гепатита С. Уже существующие вирионы с течением времени постепенно разрушаются, новые копии не образуются – происходит элиминация организма пациента от возбудителя.

Ранее применяемые препараты для лечения гепатита С – рекомбинантные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона – способны воздействовать на возбудитель только опосредованно, путем активации определенных звеньев иммунной системы. Результативность их назначения варьировала от 40 до 60%. Высока вероятность рецидива – повторного развития болезни – так как вирус мог сохраняться в печени и других органах пациента.

Современная фармакология продолжает разработку, синтез и внедрение в широкую клиническую практику новых препаратов. Это так называемые ПППД – пангенотипные препараты прямого действия. Эти лекарственные средства уничтожают вирус гепатита С вне зависимости от его генотипа, что дает шанс на излечение пациентам с редко встречающимися штаммами.

Оригинальные препараты с прямым противовирусным эффектом очень дорогие, мало кто из пациентов может позволить себе такое лечение. Выходом из ситуации стало создание дженериков. Это лекарственные препараты, которые идентичны оригинальному по действующему веществу и его дозировке, но выпускаются в Египте, Индии или других азиатских странах, что значительно снижает их стоимость.

В РФ также постепенно создаются промышленные мощности для выпуска генерических препаратов для лечения гепатита С.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, чем большему количеству пациентов будет доступна терапия лекарствами прямого противовирусного действия, тем меньше будет количество случаев гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени, уменьшится показатель смертности от гепатита С.

Показания для противовирусного лечения

Решение о необходимости начала противовирусного лечения пациента с гепатитом С принимает лечащий доктор. Критериями являются результаты комплексного обследования: уровень вирусной нагрузки, степень активности патологического процесса, стадия фиброза (цирроза) печени.

Лечение современными препаратами с прямым противовирусным воздействием показано пациентам:

• с впервые выявленным гепатитом С и вирусной нагрузкой выше нормы;
• с рецидивом болезни (вне зависимости от ранее использованной схемы лечения);
• с неполным ответом на противовирусное лечение (только биохимический или только вирусологический ответ);
• с компенсированным (субкомпенсированным) циррозом печени;
• с активностью патологического процесса А1-А2 (по результатам Фибротест или Фибромакс).

Самостоятельный выбор препарата может нанести серьезный вред здоровью, так как существуют противопоказания. Выбор комбинации конкретных действующих веществ осуществляет лечащий доктор.

Противопоказания

Препараты против гепатита С с прямым противовирусным воздействием имеют ограниченный список противопоказаний. В них включены также группы пациентов, у которых не изучалась эффективность и безопасность применения ПППД из-за тяжелой соматической патологии. Софосбувир и другие ингибиторы РНК-полимеразы запрещены к применению:

• пациентам в возрасте младше 18 лет;
• беременным на любом сроке гестации и кормящим, а также женщинам, планирующим беременность (противовирусные препараты проникают во все органы и ткани;
• больным с выраженной недостаточностью функции почек, которым требуются сеансы гемодиализа;
• пациентам с декомпенсированным циррозом печени;
• больным, постоянно принимающим препараты, которые являются индукторами гликопротеина Р (карбамазепины, фенобарбитал, рифампицин, зверобой).

У пациентов, имеющих относительные противопоказания, противовирусная терапия может быть назначена, если ожидаемая польза от такого лечения превышает возможные негативные эффекты.

У женщин (беременных и кормящих) иногда возникает необходимость проведения медицинского аборта или искусственных родов, а также прекращения грудного вскармливания, если нужно в кратчайшие сроки начать прием препаратов прямого противовирусного действия.

Схемы ПВТ при генотипе 1а

Вирус гепатита С генотип 1 – наиболее часто встречаемый вариант этого возбудителя. Он регистрируется в 2 вариантах 1а и 1b. Именно этот генотип возбудителя вирусного гепатита С расценивается как наиболее агрессивный, вызывающий быстрое прогрессирование фиброза печени в цирроз, а также малигнизацию (развитие гепатоцеллюлярной карциномы).

Поэтому применяются только определенные комбинации действующих веществ для таких комбинаций, а длительность противовирусного лечения может быть больше, чем у пациентов с другим гепатитом. Необходимо учитывать также факт приема других схем для лечения гепатитов и его результативность.

Для лечения пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (генотип 1а) назначаются такие лекарственные средства:

• Софосбувир – ингибитор РНК – полимеразы NS5B, первый из созданной группы препаратов с прямым противовирусным действием (созданы многочисленные недорогие джеренерики), эффективен в отношении вируса гепатита С 1-6 генотипов;
• Велпатасвир – ингибитор РНК – полимеразы NS5А, разработаны доступные по цене дженерики, эффективен в отношении вируса гепатита С 1-6 генотипов;
• Глекапревир – ингибитор протеазы белка 3 / 4А вируса, внедрен в практику в 2017 году, разработан только оригинальный препарат, эффективен в отношении вируса гепатита С 1-6 генотипов;
• Пибрентасвир применяется в комбинации с глекапревиром под торговым названием «Мавирет», внедрен в практику в 2017 году, разработан только оригинальный препарат, эффективен в отношении вируса гепатита С 1-6 генотипов;
• Ледипасвир – синтезирован не только оригинальный препарат, но и доступные по цене дженерики, эффективен в отношении вируса гепатита С 1, 4, 5, 6 генотипов;
• Гразопревир и Элбасвир – новейшая комбинация ПППД, внедренная в клиническую практику в 2019 году под торговым названием «Зепатир», эффективна в отношении вируса гепатита С 1-6 генотипов.

Схемы назначения противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита С регламентируются международными протоколами, которые разрабатываются на основании масштабных рандомизированных исследований. Комбинации, применяемые для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, вызванных вирусом генотипа 1а, удобно рассматривать в виде таблицы:

Выбор определенной комбинации делает доктор с учетом финансовых возможностей пациента. Таблетки пациент должен принимать постоянно (ежедневно) до завершения полного курса болезни, в противном случае возможен рецидив болезни.

Схемы ПВТ при генотипе 1b

Этот генотип вируса гепатита С встречается несколько реже, чем 1а, но также один из наиболее распространенных в европейском регионе. Для терапии таких пациентов применяются действующие субстанции, описанные выше.

Исключением является комбинация 4-х действующих веществ (ритонавир + дасабувир + омбитасвир + паритапревир) под торговым названием «Викейра Пак». Эта комбинация предназначена для пациентов с неуспешными предыдущими попытками лечения, а также с уже сформировавшимся циррозом печени.

Список препаратов в виде возможных комбинаций представлен в таблице:

4-х компонентная комбинация противовирусных препаратов может быть рекомендована пациентам с ВИЧ-инфекцией, компенсированной почечной и печеночной недостаточностью. После трансплантации печени «Викейра Пак» показана для полного восстановления печени в комбинации с рибавирином.

Схемы ПВТ при 2 генотипе

Для лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, вызванным вирусом 2 генотипа, могут применяться либо пангенотипные лекарственные средства, либо специфичные именно для этого типа. Длительность лечения обычно не превышает 12 недель.

Лечение пациентов с генотипом 2 обычно не представляет особых трудностей, если пациент выполняет все врачебные рекомендации.

Схемы ПВТ при 3 генотипе

Вирус гепатита С 3 генотип является самым неоднозначным в плане прогноза и лечения. Именно этот тип возбудителя характеризуется наиболее высокой изменчивостью, требуется большая продолжительность при рецидиве болезни.

Комбинация 3-х действующих веществ (воксилапревир + велпатасвир + софосбувир) под торговым названием «Восеви» предназначена, в первую очередь, для пациентов с резистентностью к другим препаратам.

Даже после неудачного использования противовирусных препаратов эта комбинация будет эффективной. Для первичного эпизода лечения необходимо отдать предпочтение другим комбинациям медикаментов.

Схемы терапии при 4,5 и 6 генотипах

Житель европейского региона может болеть хроническим гепатитом С, вызванным 4, 5, 6 генотипом, достаточно редко. Поэтому необходимость выбора лекарственных средств для таких больных также возникает редко. Следует отдавать предпочтение пангенотипным препаратам – эффективным в отношении всех типов вирусом.

Распространение вирусом 4-6 генотипа в большей степени актуально для стран Африки.

Схемы при сопутствующем гепатите В

Лекарственные средства, прекращающие репликацию вируса гепатита С, неэффективны в отношении вируса гепатита В. В случае выявления у пациента микст-гепатита (смешанной инфекции) необходимо оценивать активность размножения двух вирусов по отдельности. Нередко наблюдается ситуация, когда вирус гепатита В подавляет вирус гепатита С – нет необходимости лечения обоих заболеваний.

Для прекращения репликации собственно вируса гепатита В применяются специфические средства: ламивудин, тенофовир, телбивудин. Длительность их назначения зависит от динамики биохимических показателей и специфических маркеров. Нередки случаи использования таких медикаментов в течение 1 года и более.

Риск рецидива

Вероятность развития рецидива после использования препаратов с прямым противовирусным воздействием низкая – по данным широкомасштабных рандомизированных исследований риск не превышает 5%.

На сегодняшний день не известны точные причины повторного развития гепатита. Такой пациент нуждается в повторном лечении другой комбинацией лекарственных препаратов.

Реабилитация после лечения

Специальные меры не требуются. После завершения курса лечения противовирусными препаратами пациент проходит необходимое лабораторное и инструментальное исследование. Если репликация вируса не обнаруживается и биохимические показатели в норме, то пациент возвращается к привычному образу жизни.

Заключение

Противовирусная терапия – реальный шанс на полное избавление от вирусного гепатита С для большинства пациентов. Даже цена оригинальных препаратов перестала быть проблемой, так как созданы дженерики, доступные с финансовой точки зрения.