Гепатит С у ребенка – признаки и лечение в разном возрасте

Парентеральные гепатиты все чаще диагностируются не только у взрослых, но и у пациентов детского и подросткового возраста. Гепатит С у детей прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Трансформация в цирроз печени выявляется у подавляющего большинства пациентов уже в первые 10 лет с момента инфицирования.

Для лечения пациентов, не достигших 18-летнего возраста, не разрешены к применению препараты с прямым противовирусным эффектом, то есть могут быть использованы только рекомбинантные интерфероны.

Учитывая вышеизложенные особенности, диагностика и последующая терапия гепатита С – проблема, требующая решения в короткие сроки, то есть процедура не может быть отложена на длительный период времени.

Способы передачи вируса ребенку

Источник инфекции (возбудителя) и пути передачи вируса гепатита С у детей и подростков такие же, как и для взрослых пациентов. Этот микроб длительно сохраняется в крови и ее компонентах, устойчив влиянию низких и высоких температур. Поэтому любые контакты с кровью, в том числе и с высохшей, являются потенциально опасными с точки зрения возможности заражения гепатитом С.

Заразиться вирусом гепатита С возможно в таких ситуациях:

• при переливании любого объема донорской крови или ее компонентов;
• при проведении медицинских манипуляций многоразовым инструментарием с нарушением целостности кожных покровов (в том числе стоматологические вмешательства и эндоскопические исследования);
• в процессе нанесения татуировок или проделывания отверстий для пирсинга;
• при употреблении инъекционных наркотиков (одним шприцом для нескольких людей);
• в процессе половых отношений, если они без мужского или женского презерватива.

Кроме вышеописанных ситуаций, типичных для пациентов любого возраста, для гепатита С у детей описана также возможность вертикальной передачи, то есть от матери к плоду. Риск инфицирования невысокий (до 5%), он увеличивается при патологической беременности, повышенной проницаемости плаценты.

Существует определенный, но также невысокий, риск инфицирования новорожденного в процессе родовой деятельности, особенно при длительных родах, мацерации тканей матери и ребенка.

Вертикальный путь передачи, то есть от матери к плоду, является прогностически менее благоприятным, чем горизонтальный путь передачи (инфицирование человека от других людей и не во время беременности). Эксперты Всемирной организации здравоохранения указывают горизонтальный путь как один из критериев положительного реагирования на интерфероновую схему лечения.

Формы детского гепатита С

В соответствии с новейшим вариантом МКБ 10 (международной классификации болезней) у взрослых и детей выделяют только 2 формы:

• острый гепатит С (В17.1);
• хронический гепатит С (В 18.2).

В отечественной клинической практике принято рассматривать определенные закономерности – синдромы, которые важны с точки зрения назначения правильной терапии. Они представлены в таблице:

Острые формы гепатита С практически не регистрируются у детей любого возраста, поэтому целесообразно более детально остановиться на классификации хронических гепатитов.

Если диагностирован хронический гепатит С у ребенка, то необходима оценка морфологических изменений в печени (стадия фиброза). Гепатологи оценивают степень фиброза по шкале METAVIR.

Интерпретация FibroTest и степени фиброза печени с использованием вычислительных таблиц METAVIR, Knodell и Ishak:

Расшифровка оценок на примере METAVIR:

Среди инструментальных методов оценки этого патологического процесса чаще всего применяется пункционная биопсия печени или неинвазивные методики – Фибротест или Фибромакс.

Первые признаки и симптомы

Клинические проявления гепатита С практически не имеют возрастных особенностей. Признаки поражения печени гепатотропным возбудителем у взрослых людей и ребенка 3-5 лет одинаковы. Среди возможных симптомов наиболее значимы:

• ухудшение аппетита вплоть до полного его отсутствия;
• эпизоды тошноты и рвоты;
• слабость, постоянная усталость, не связанная с физической или умственной нагрузкой ребенка;
• боли в животе без четкой локализации и умеренной интенсивности;
• потемнение мочи (особенно в утренние часы) и осветление кала;
• пожелтение кожи, иногда в сочетании с кожным зудом.

Врожденный гепатит С не регистрируется. Даже если ребенок инфицирован внутриутробно, необходим определенный промежуток времени (инкубационный), чтобы развилась клиническая симптоматика болезни. У пациента в возрасте до года отмечается медленный прирост массы тела, немотивированный плач, плохой сон.

Важной особенностью именно гепатита С является отсутствие выраженной специфической клинической симптоматики. Такие симптомы гепатита С у детей, как слабость и усталость, периодические диспептические расстройства редко когда являются особым поводом для беспокойства. Поэтому к врачу обращаются поздно, когда морфологические и функциональные изменения печени уже значительны.

Диагностика

Гепатит С у ребенка диагностирует семейный доктор, но специфическую терапию желательно осуществлять в специализированных центрах. Составляется индивидуальный комплексный план обследования – для подтверждения собственно поражения печени и оценки степени ее повреждения, а также для верификации диагноза, то есть подтверждения инфицирования вирусом гепатита С.

Целью начального плана обследования является подтверждение или исключение диагноза хронического гепатита С. Для этого назначаются:

• общеклинические анализы мочи и крови;
• печеночные (биохимические) пробы – билирубин общий, его прямая и непрямая фракции;
• щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтрансфераза, амилаза;
• коагулограмма (протромбиновое время, протромбиновый индекс);
• маркеры инфицированности вирусным гепатитом С: aHCV общие (как более доступный по цене) или качественный анализ на наличие вирусной РНК (HCV RNA более дорогостоящий).

Если диагноз гепатита С у малыша подтверждается, то необходимо дальнейшее, более детальное обследование для оценки активности патологического процесса и степени возможного фиброза печени.

Результаты такого обследования являются основанием для принятия решения о необходимости начала специфической противовирусной терапии. К вышеперечисленным исследованиям целесообразно добавить следующие:

• тромбоциты для оценки возможного негативного влияния препаратов на костный мозг;
• почечные пробы (мочевина, креатинин);
• амилаза крови;
• аутоантитела, гормональная панель щитовидной железы;
• уровень сывороточного железа;
• УЗИ органов внутри брюшной полости, эзофагодуоденоскопия;
• весь комплекс маркеров вирусного гепатита С (не только качественное, но и количественное определение HCV RNA), генотипирование вируса;
• Фибротест или Фибромакс для оценки степени фиброза, так как проведение пункционной биопсии печени у маленьких пациентов требует высокой квалификации и уровня технической подготовки доктора.

Некоторые исследования необходимо делать однократно, другие – повторять с определенной периодичностью в процессе лечения противовирусными препаратами. Какие именно и как часто – решает лечащий доктор.

Лечение

Терапия детям и подросткам с подтвержденным вирусным гепатитом С назначается по таким же принципам, как и взрослым пациентам. Однако, применяются только соответствующие возрасту дозировки и только препараты, разрешенные к применению в детском возрасте.

Все необходимые нюансы может оценить только опытный врач специализированного гепатологического центра. Лечиться обычно можно в амбулаторном режиме, госпитализация требуется только при значительном ухудшении состояния.

Чем запрещено лечить ребенка?

Все противовирусные схемы (интерфероновые и безинтерфероновые) запрещены к использованию у детей младше 2 лет. Пока маленький пациент не достигнет этого возраста, противовирусная терапия не назначается. Большинство гепатопротекторов также разрешено к использованию с определенного возраста (от 12 лет).

Противовирусная терапия

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, дети в возрасте от 2 до 12 лет с гепатитом С должны лечить с помощью так называемой интерфероновой схемы лечения. Противовирусное лечение гепатита С у детей любого возраста предполагает назначение 3 млн МЕ любого рекомбинантного интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 месяцев.

Относительными противопоказаниями к такой терапии является 1 генотип вируса, психические нарушения депрессивного характера, а также тяжелые поражения кровяного ростка (тромбоцитопения, лейкопения).

Эффективность интерфероновых схем сомнительна, переносимость не всегда позволяет завершить курс лечения. Но только в 2019 года Министерство здравоохранения РФ разрешило к использованию у пациентов детского и подросткового возраста комбинацию ПППД — глекапревир + пибрентасвир. Такое лечение препаратами прямого противовирусного действия эффективно при всех 6 вариантах генотипа вируса, а продолжительность составляет всего 8 недель.

Вспомогательная терапия

В лечении вирусного гепатита С как у детей, так и у взрослых, применяются лекарственные средства, способствующие восстановлению функциональных способностей печени. К наиболее часто применяющимся относятся:

• гепатопротекторы (на основе силимарина или эссенциальных фосфолипидов);
• урсодезоксихолевая кислота;
• комплексы из витаминов, макро- и микроэлементов,
• антиоксиданты.

Большинство гепатопротекторов, согласно официальной инструкции, разрешены к использованию только у пациентов старше 12 лет. Испытания в других возрастных группах (младше 12 лет) не проводились, поэтому возможные негативные последствия не известны.

Обязательным компонентом вспомогательной терапии является диетическое питание. Обычное меню даже здорового ребенка не предполагает избыточного количества жареной, жирной и острой пищи.

При лечении гепатита С на весь период получения противовирусных препаратов необходима строгая диета с полным исключением запрещенных продуктов и изменением кулинарной обработки пищи. Особенно важно свести к минимуму все полуфабрикаты, а также виды пищи с консервантами, искусственными усилителями вкуса, загустителями и другими химическими компонентами.

Последствия

Опасность для жизни маленького пациента представляют осложнения и исходы вирусного гепатита С:

• острая печеночная недостаточность;
• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома.

В современной медицинской литературе не описана взаимосвязь возраста пациента и скорости злокачественной трансформации вирусного гепатита. Существует только общая закономерность о более быстром – в течении 10 лет – быстром прогрессировании хронического гепатита С в цирроз у детей, в отличие от взрослых.

Профилактика заражения

Для снижения риска заражения вирусом гепатита С необходимо избегать контактов с кровью. Стоматологические и другие оперативные вмешательства должны проводиться в клиниках с хорошей репутацией. Родители и другие взрослые, окружающие ребенка, должны уделять время профилактическим беседам о наркомании, вреде татуировок и пирсинга.