Чем опасен туберкулез при гепатите и как лечить заболевания?

Туберкулез и гепатит – такое сочетание с каждым годом регистрируется все чаще. По данным Всемирной организации здравоохранения около трети населения всего земного шара инфицировано туберкулезной палочкой, а у 100 млн человек отмечается сочетание туберкулеза и вирусных гепатитов. Огромное количество таких пациентов является ВИЧ-положительными, то есть инфицированными вирусом иммунодефицита человека.

В специальной литературе сведения о клиническом течении этих инфекционных процессов противоречивы, но все авторы отмечают сложности терапии таких пациентов и высокий процент развития побочных эффектов.

Развитие туберкулеза при вирусных гепатитах

Сочетание туберкулеза и вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи (В, С и D) отмечается в определенных социальных группах. К ним относятся такие категории лиц:

• без определенного места жительства;
• пребывающие в местах лишения свободы;
• инъекционные наркоманы;
• страдающие врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

У таких пациентов отмечается снижение иммунологической реактивности, истощение многих метаболических процессов, что оказывает непосредственное влияние на клиническое течение болезни. Нередко инфицирование парентеральными вирусными гепатитами происходит в процессе лечения во фтизиатрических клиниках, при этом пациент не подозревает о заражении.

Туберкулез легких развивается у пациентов всех возрастных групп, в том числе и у пожилых лиц и у детей первого года жизни. Все чаще регистрируются другие (внелегочные) формы туберкулезной инфекции – поражение пищеварительного канала, вещества головного мозга и его оболочек, лимфатических узлов. Внелегочные формы туберкулеза сложно диагностируются, поэтому нередко лечение назначается поздно.

Причины

Микобактерия туберкулеза (палочка Коха) широко распространена в природе. Она устойчива к воздействию факторов окружающей среды, уничтожается только после длительного воздействия определенных дезинфектантов.

Бесконтрольный прием антибиотиков, которыми лечат любые инфекционные процессы, приводит к росту мультирезистентных форм туберкулезной инфекции. Именно этот вариант туберкулезного процесса – самый тяжелый, так как традиционные противотуберкулезные препараты неэффективны, а альтернативных вариантов лечения нет.

Вакцинация живой вакциной БЦЖ малоэффективна, что подтверждается высоким процентом инфицирования населения и большим количеством сочетанных форм инфекции.

Возбудители парентеральных вирусных гепатитов также широко распространены в природе. Они длительно сохраняются в крови, а также ее препаратах. Для развития инфекционного процесса необходимо небольшое количество вируса, что обуславливает легкость передачи вируса гепатита от больного человека здоровому. Еще одна особенность парентеральных вирусных гепатитов – склонность к хронизации и бессимптомному течению.

Разработаны средства специфической профилактики только против гепатита б, они внедрены в широкую практику только на протяжении 10-15 лет, поэтому значительная часть взрослого населения лишена иммунитета против этой инфекции.

Сочетание туберкулеза и вирусных парентеральных гепатитов связано с низким уровнем материального достатка, плохими санитарно-гигиеническими условиями быта и труда, неполноценным питанием, употреблением инъекционных наркотических средств и алкогольных напитков, а также недостаточным вниманием к собственному здоровью. Нередко такая сочетанная инфекция выявляется случайно при проведении медицинского осмотра. Такие пациенты живут среди других людей, подвергая риску их жизнь и здоровье.

Характерные симптомы

Клиническая симптоматика вирусных гепатитов и туберкулезного процесса известна давно. Среди критериев диагноза парентеральных вирусных гепатитов наиболее значимы:

• ухудшение аппетита, эпизоды тошноты и повторной рвоты;
• желтизна склер и кожных покровов;
• потемнение мочи и осветление кала;
• кожный зуд различной степени интенсивности;
• контакт с кровью на протяжении полугода до начала клинической симптоматики (переливание крови, оперативное вмешательство, употребление инъекционных наркотиков, незащищенный половой акт с инфицированным партнером).

Клиническая симптоматика туберкулезной инфекции во многом связана с локализацией патологического процесса. Наиболее часто регистрируется туберкулез легких, для которого типичны такие признаки:

• слабость и утомляемость, не связанные с повышенной физической нагрузкой;
• потливость, преимущественно в ночные часы;
• кашель различной интенсивности;
• повышение температуры тела чаще в пределах 37-37,5°С.

Сочетание туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов, а также СПИДа может проявляться по-разному. Сведения в специальной медицинской литературе противоречивы.

С одной стороны, возможно взаимное отягощение патологических процессов. И туберкулезная инфекция, и парентеральные вирусные гепатиты протекают бурно и тяжело, с высоким процентом осложнений и летальных исходов. Традиционные средства терапии не всегда эффективны.

С другой стороны, длительно существующая инфекционная болезнь, в частности, туберкулезная инфекция, приводит к истощению защитных сил и развитию анергии. То есть организм пациента (иммунная система) не в состоянии отреагировать на проникновение еще одного или нескольких патогенов. В такой ситуации течение туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов стертое, клиническая симптоматика скудная, диагноз основывается на результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностика

Диагноз сочетанной туберкулезной инфекции и парентеральных вирусных гепатитов обосновывается так же, как и при моноинфекции. Диагностический поиск начинается с опроса и объективного осмотра пациента. Ориентировочный план лабораторного и инструментального обследования пациента при подозрении на туберкулез и парентеральные вирусные гепатиты удобно представить в виде таблицы.

Необходимость проведения того или иного исследования оценивает лечащий врач. Он же оценивает результаты в комплексе с другими критериями диагноза.

Методы лечения

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, пациент с подтвержденной туберкулезной инфекцией получает комбинацию 4, 6 или 8 противотуберкулезных антибиотиков на протяжении 6 месяцев на фоне комплексной патогенетической терапии. После завершения курса лечения рекомендуется санаторно-курортное лечение. В целом длительность курса лечения составляет 10-12 месяцев.

Проведение полноценной противовирусной терапии парентеральных гепатитов и противотуберкулезного лечения одновременно невозможно. Это обусловлено тем выраженной лекарственным взаимодействием, а также высоким риском развития побочных эффектов.

Для лечения гепатита С эффективна комбинация 2 или 3 препаратов с прямым противовирусным эффектом, например, софосбувир + даклатасвир + рибавирин. Однако, сочетание этой комбинации с противотуберкулезными препаратами (рифампицином) приводит к снижению противовирусной активности. Международные протоколы не рекомендуют сочетанное применение этих лекарственных средств. Приоритет противовирусной или противотуберкулезной терапии устанавливается в индивидуальном порядке.

Для лечения гепатита В также рекомендуется «безинтерфероновая» схема, включающая только лекарственные средства с прямым противовирусным эффектом. Это может быть телбивудин, тенофовир, энтекавир. Сочетанное применение противовирусных лекарств и противотуберкулезных средств может негативно сказаться на функции почек (нефротоксичность). Поэтому, одновременное применение этих групп лекарственных средств нежелательно, приоритет лечения устанавливается в индивидуальном порядке.

Терапия гепатита D представляет значительные сложности, так как на сегодняшний день не разработаны эффективные средства для устранения именно этого дефектного вируса. Пациенты получают такое же лечение, как и при вирусном гепатите В.

Прогноз

Прогноз в случае сочетанной инфекции (туберкулез и парентеральные гепатиты) при отсутствии противомикробной терапии неблагоприятный. Вероятность летального исхода в течение ближайших месяцев увеличивается, если пациент поздно обратился к врачу или не выполняет его назначения.

Продолжительность жизни у пациентов, получающих специфическую терапию, значительно повышается. Нередки случаи полного выздоровления при завершении полного курса противовирусной и противотуберкулезной терапии.

Читайте также: Сколько живут с гепатитом С?

Профилактика

Профилактика развития туберкулеза при гепатите заключается в соблюдении врачебных рекомендаций и тщательном соблюдении графика приема всех лекарственных препаратов. Дополнительная прививка БЦЖ пациенту любого возраста нецелесообразна и неэффективна.

Условия установления инвалидности

Инвалидность вследствие перенесенного (или продолжающегося инфекционного процесса), вызванного туберкулезом или парентеральным вирусным гепатитом устанавливается комиссией ВТЭК по результатам комплексного обследования. Пациенту может быть присвоена 2 или 3 группа инвалидности.

Токсический гепатит при туберкулезе

Лекарственный гепатит – это одна из самых серьезных и неразрешимых проблем в случае сочетанной инфекции (туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов). Применение противотуберкулезных препаратов, особенно в течение нескольких месяцев, вызывает токсическое повреждение печени.

Клиническая картина токсического гепатита сходна с таковой при вирусном повреждении печени, усиливается интенсивность всей клинической симптоматики. Одним из главных критериев диагноза является повышение активности АлАт и АсАт (внутриклеточных печеночных ферментов).

Полное устранение токсичного эффекта невозможно, некоторое его уменьшение возможно с помощью гепатопротекторов.

Вакцинация против гепатита B и туберкулеза

Календарь иммунизации многих стран мира, в том числе и РФ, предполагает обязательное проведение специфической профилактики гепатита В и туберкулеза.

Всем новорожденным в первый же день жизни вводится 1 доза вакцины против гепатита В. В дальнейшем проводится ревакцинация в возрасте 1 и 6 месяцев. На 3-5 день жизни новорожденный получает 1 дозу вакцины БЦЖ, в 6-7 лет показана однократная ревакцинация.

Заключение

Сочетание туберкулеза и парентеральных гепатитов – угрожающая жизни пациента комбинация. Одновременная терапия противовирусными и противотуберкулезными препаратами практически невозможна вследствие высокого риска побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.

Правильный приоритет в проведении лечения увеличивает продолжительность жизни пациента и способствует полному выздоровлению. Чем раньше будет выявлена такая комбинация, тем больше шансов на благоприятный исход болезни. Все пациенты с туберкулезом являются особой группой риска по развитию парентеральных вирусных гепатитов.