Что такое лекарственный (медикаментозный) гепатит

Лекарственный гепатит – патология печени, которая развивается достаточно часто вследствие нерационального назначения определенных лекарственных препаратов. Этот вариант поражения печеночной ткани диагностируется редко, так как существуют значительные сложности в установлении действия именно лекарственного повреждающего фактора.

Клинические проявления лекарственного гепатита неспецифичны, быстро исчезают при отмене гепатотоксичного препарата. Опасность для жизни представляет только острый лекарственный гепатит, который трансформируется в фульминантную печеночную недостаточность, показатель летальности составляет 60-70%.

Причины развития

В современной медицинской литературе описаны 2 варианта развития лекарственного гепатита, так как выделяют 2 типа гепатотоксикантов (токсических для печени субстанций):

1. Первая группа (облигатные) способны вызвать повреждение печени у любого человека, риск развития увеличивается при длительном приеме и употреблении больших доз (дозозависимость). Вероятность развития лекарственного гепатита вполне прогнозируема, что подтверждается опытами на лабораторных животных. Основным механизмом повреждения печени является образование токсических метаболитов. Таким действием обладают некоторые антибиотики, гормональные и сердечно-сосудистые средства. Возможно токсическое поражение не только печени, но и других внутренних органов. Прием лекарственных препаратов этой группы требует особенной внимательности доктора.
2. Вторая группа – так называемые идиосинкразические. Подобные лекарственные средства вызывают развитие лекарственного гепатита только у отдельных пациентов. Развитие такого состояния невозможно спрогнозировать и повторить в экспериментальных условиях на лабораторных животных. В основе формирования такого лекарственного гепатита лежит генетическая предрасположенность. Основным механизмом развития лекарственного идиосинкразического гепатита является развитие тяжелой аллергической реакции (непереносимость лекарственных веществ). Поражение других органов отмечается редко.

Вероятность развития лекарственного гепатита больше в том случае, если у пациента имеется поражение печени другой этиологии. Среди них наиболее значимы:

• вирусные гепатиты, особенно хронические;
• алкогольная болезнь;
• стеатогепатит.

В зоне риска находятся также пациенты, которые в рабочих или домашних условиях контактируют с гепатотоксичными субстанциями. К ним относятся:

• химические соединения, используемые в производстве пластмасс, красок, резины и прочее;
• фунгициды;
• пестициды;
• инсектициды;
• грибные яды.

Лекарства, вызывающие гепатит

В медицинской литературе выделены и детально описаны те лекарственные средства, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать развитие медикаментозного гепатита. Пациенты, принимающие такие медикаменты, находятся в особой зоне риска. К таким гепатотоксичным препаратам относятся:

• антибиотики (тетрациклиновая группа, аминогликозиды, некоторые пенициллины, эритромицин);
• анаболические гормоны и эстрогены;
• аспирин, нимесулид и парацетамол, в том числе и в комбинации с другими субстанциями (жаропонижающие порошки);
• противотуберкулезные антибиотики (особенно изониазид, рифампицин, тубазид);
• сульфаниламиды;
• противоопухолевые средства (метотрексат);
• препараты никотиновой кислоты;
• противосудорожные, транквилизаторы и нейролептики (седуксен, элениум, фенобарбитал, клоназепам);
• противогрибковые средства (гризеофульвин, флуконазол, кетоконазол);
• антиаритмические средства (амиодарон, эналаприл, верапамил, атенолол, метопролол);
• такрин (применяемый в лечении болезни Альцгеймера).

Всего известно порядка 100 лекарственных веществ, вызывающих развитие лекарственного гепатита. Кроме того, следует помнить о возможности лекарственного взаимодействия, при котором гепатотоксичность отдельных метаболитов увеличивается.

Практически невозможно прогнозировать формирование лекарственного повреждения печени вследствие употребления биологически активных добавок. Эти комплексы позиционируются как совершенно безопасные и помогающие при всех болезнях, но в их составе могут быть составляющие, вызывающие острый лекарственный гепатит. К ним относятся:

• шлемник;
• чистотел;
• хамелеон белый;
• стеблелист;
• омела;
• сассафрас;
• окопник лекарственный;
• мята болотная;
• мелисса болотная;
• чайный гриб;
• карликовый дуб;
• зеленый чай;
• дубровник;
• валериана;
• александрийский лист.

Таким образом, самостоятельный прием антибиотиков и других потенциально опасных лекарственных средств в сочетании с приемом биологических пищевых добавок, а также необоснованная полипрагмазия (назначение большого количества медикаментов одновременно), может спровоцировать развитие лекарственно-индуцированного гепатита.

Основные симптомы

Лекарственный гепатит не имеет отличительной клинической симптоматики. Все симптомы сходны с таковыми при других заболеваниях, сопровождающихся развитием синдрома желтухи. Следует отметить быстроту развития лекарственного гепатита – изменения общего состояния отмечаются через 1-3 дня после начала воздействия гепатотоксичного лекарственного средства.

Проявления лекарственного гепатита могут быть выражены умеренно, поэтому пациент не всегда вовремя обращается к доктору. Среди возможных признаков наиболее значимы:

• ухудшение аппетита вплоть до отвращения к еде, тошнота и эпизоды рвоты;
• диффузная боль в животе, дискомфортные ощущения в зоне правого подреберья;
• общая слабость, снижение работоспособности;
• желтизна кожных покровов в сочетании с потемнением мочи и осветлением кала;
• повышение температуры (нередко значительное);
• высыпания на коже аллергического характера.

В отечественной клинической практике выделяют несколько вариантов течения лекарственно-индуцированного гепатита:

• острый гепатит;
• стеатогепатит;
• хронический гепатит;
• острый холестаз.

Острый вариант лекарственного гепатита является наиболее распространенной клинической формой. Вероятность его развития повышается при многократном или длительном приеме гепатотоксикантов. Отмечаются вышеперечисленные синдромы, а также увеличение размеров печени (реже селезенки). При отмене лекарственного препарата, вызвавшего токсическое повреждение печени, клиническая симптоматика быстро подвергается обратному развитию. Острый лекарственный гепатит – типичное осложнение лечения противотуберкулезными препаратами, гипотензивными и противогрибковыми средствами.

Стеатогепатит – жировое перерождение печени, которое характеризуется образованием очагов жировой ткани внутри печени. Размеры самих очагов и общая площадь повреждения вариабельны. Такой вариант лекарственного повреждения печени редко характеризуется выраженной клинической симптоматикой, выявляется случайно при лабораторном и инструментальном обследовании.

Стеатогепатит не вызывает существенных нарушений функциональных способностей печени, не угрожает жизни больного. Заболевание может прогрессировать на фоне имеющегося алиментарного ожирения, а также после отмены лекарственного препарата. Нередко лекарственный стеоатогепатит рассматривается как результат кумуляции действующей субстанции. Лекарственный стеатогепатит может сформироваться в результате назначений глюкокортикостероидов, тамоксифена, тетрациклинов.

Хронический лекарственный гепатит характеризуется медленным прогрессированием и умеренно выраженной клинической симптоматикой. Развивается преимущественно у лиц с алкогольной зависимостью. Риск формирования хронического лекарственного гепатита отмечается на фоне лечения нитрофуранами (повторные эпизоды инфекции мочевых путей), гиполипидемическими средствами (фенофибрат), папаверином, миорелаксантами (дантролен) и противотуберкулезными антибиотиками.

Острый холестаз характеризуется нарушением выведения желчи по внутрипеченочным протокам. Пациент отмечает желтуху кожи и склер в сочетании с выраженным кожным зудом. Обратное развитие клинической симптоматики происходит медленно. В редких случаях холестаз приводит к формированию билиарного цирроза печени. Такой вариант лекарственного гепатита происходит на фоне применения антигистаминных средств, статинов, фторхинолонов, антиагрегантов и некоторых антибиотиков (пенициллины, макролиды).

Пациент с лекарственным повреждением печени не опасен для окружающих, так как этот гепатит не заразен. Точно спрогнозировать развитие лекарственно-индуцированного поражения печени невозможно даже у родственников по прямой линии.

Особенность протекания при беременности

Развитие гепатита, вызванного применением лекарственных препаратов, у женщины в период беременности особенных отличий не имеет. Всегда следует помнить о токсическом воздействии медикаментов не только на организм матери, но и на будущего ребенка. Клиническая симптоматика, принципы диагностики и лечения лекарственного гепатита у беременных такие же, как и у остальных людей.

Сложность для доктора заключается в необходимости проведения дифференциальной диагностики со специфической патологией беременности, а именно с поздним гестозом, жировой дистрофией, чрезмерной рвотой беременных и внутрипеченочным холестазом беременных.

Диагностика

Диагноз лекарственного гепатита нередко является «диагнозом исключения», то есть при отсутствии подтверждения заболевания печени другой этиологии. Первичный план обследования стандартный для всех ситуаций, при которых развивается желтуха. В него включаются:

• общеклинический анализ мочи и крови (при лекарственном гепатите существенных изменений нет);
• биохимические исследования крови (билирубин общий и его фракции, внутриклеточные ферменты АлАт и АсАт, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, глутамиламинотрансфераза);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, время кровотечения и прочие);
• уровень глюкозы, амилазы, холестерина и других показателей липидограммы;
• скрининговые маркеры вирусных гепатитов (для исключения вирусной патологии печени);
• УЗИ органов внутри брюшной полости, при необходимости – томография;
• антинуклеарные антитела, уровень ферритина и креатинфосфокиназы для исключения аутоиммунных процессов.

Специфического подтверждения собственно лекарственного гепатита нет, так как тестов, подтверждающих наличие гепатотоксичных субстанций в крови и других биологических жидкостях пациента, доступных в практическом здравоохранении нет. При исключении патологии печени другой этиологии, установлении факта приема гепатотоксических лекарственных препаратов устанавливается диагноз лекарственно-индуцированного гепатита.

Лечение медикаментозного гепатита

Лечение лекарственного гепатита представляет определенные сложности, так как не разработаны специальные антидоты и другие специфические нейтрализующие медикаменты.

Терапия направлена на прекращение воздействия повреждающего фактора и восстановление функциональных способностей печени. Главным залогом успешного лечения и полного выздоровления пациента является установление приема гепатотоксичного лекарства и прекращение его приема.

Можно ли полностью вылечить

Однозначно ответить на вопрос, можно ли вылечить лекарственный гепатит полностью, не всегда возможно. Если речь идет о дозозависимом препарате и развитии явления кумуляции (накопления действующей субстанции), то после отмены этого лекарственного препарата клинические проявления и изменения биохимических показателей нормализуются в течении короткого срока. Угрозы для жизни пациента нет.

Спрогнозировать развитие ситуации в случае острого лекарственного гепатита с цитолитическим синдромом (разрушение клеток печени). Порядка 60-70% таких гепатитов протекают тяжело с развитием острой печеночной недостаточности и летальным исходом.

Более благоприятно течение лекарственно-индуцированного гепатита с синдромом холестаза, то есть с преимущественным нарушением выведения желчи без существенного нарушения клеточной структуры печени. Желтизна кожных покровов исчезает длительно, но заболевание завершается полным выздоровлением.

Схемы лечения

На сегодняшний день нет 100% эффективных медикаментов, которые бы позволили вылечить лекарственно-индуцированный гепатит. В комплекс терапии включаются такие направления:

• дезинтоксикационная терапия для ускорения выведения токсической субстанции (солевые и коллоидные растворы, альбумин, свежезамороженная плазма);
• энтеросорбенты;
• гепатопротекторы на основе аминокислот или силимарина;
• урсодезоксихолевая кислота;
• препараты, способствующие повышения свертываемости крови (при развитии геморрагического синдрома).

Длительность терапии лекарственно-индуцируемого гепатита определяется степенью повреждения печени, выраженностью нарушений ее функциональных способностей и общим состоянием больного.

Гепатопротекторы

В первые дни развития клинической симптоматики лекарственного гепатита предпочтительно использовать инъекционные формы гепатопротекторов. Это вещества, содержащие аминокислоты, которые способствуют восстановлению клеточной структуры гепатоцитов и нормализации функции печени.

Следующая ступень в терапии – таблетированные формы гепатопротекторов, как препарат первой линии рассматриваются гепатопротекторы на основе силимарина (Карсил, Легалон). Эта субстанция обладает антифиброзным, мембраностабилизирующим, регенеративным, противовоспалительным и дезинтоксикацинным эффектами. Длительность лечения варьируется от 2 до 6 месяцев.

Домашние методы

Лечить лекарственно-индуцированный гепатит народными средствами – занятие опасное и непредсказуемое. Разнообразные составляющие биологически активных добавок и травяных сборов могут обладать гепатотоксичным эффектом (описано выше). Самостоятельное назначение любого традиционного и нетрадиционного средства при лекарственном гепатите должно проходить под контролем врача.

Осложнения и последствия

Самое грозное осложнение лекарственного гепатита – это острая печеночная недостаточность. Вероятность летального исхода составляет 60%, при этом клиническая картина характеризуется быстрым прогрессированием. Эффективные средства лечения острой печеночной недостаточности не разработаны, применяется только разнообразная патогенетическая терапия.

Прогноз

При лекарственном гепатите прогноз определяется вариантом клинического течения. Если речь идет о развитии острого лекарственного гепатита, то полное выздоровление при неосложненном течении наступает через 2-3 месяца.

При формировании холестаза при лекарственном гепатите желтуха уходит медленно в течение 3-4 месяцев, но вероятность развития острой печеночной недостаточности низкая.

При развитии стеатогепатита угрозы для жизни пациента нет, продолжительность жизни не отличается от среднего значения в популяции.

Профилактические меры

Профилактика лекарственно-индуцированного гепатита заключается в осознанном применении любых медикаментов. Применение потенциально гепатотоксичных препаратов у пациентов с компрометированной функцией печени должно быть непродолжительным и в минимально возможных дозах.