Что такое вирусный гепатит Е и как он передается?

Вирусным гепатитом Е называют поражение печени гепатотропным вирусом из семейства Calicivirus. Передается через контаминированную (загрязненную) воду или продукты. Наиболее высокий уровень заболеваемости типичен для стран с тропическим и субтропическим климатом, завозные случаи болезни регистрируются во всех европейских странах и США. Болеют преимущественно лица молодого возраста.

Осложнения развиваются редко, исключением являются беременные пациентки. Заболевание полностью излечимо, случаи формирования хронической формы не описаны.

Характеристика заболевания

Вирус гепатита Е был выделен из выделений пациента с желтухой еще в 1982 году, однако идентификация возбудителя была проведена намного позже. В середине прошлого века были неоднократно описаны крупные вспышки гепатита в странах Азии, развитие которого было связано с употреблением контаминированной воды.

Только в конце ХХ века благодаря технологическим возможностям вирусологии стало возможным выделение возбудителя гепатита Е, определение его принадлежности к определенному семейству, разделение на различные генотипы, специфичные для определенной географической зоны (1 – бирманский, 2 – мексиканский, 3 – американский варианты, 4 – китайский варианты).

До этого момента вирус гепатита Е (ВГЕ) обозначался как «возбудитель гепатита ни А ни В», то есть не имел самостоятельного названия. В 2009 году выделен новый – 5-й тип вируса – который обнаружен у крыс и называется соответствующе.

В XIХ и XX вв. эпидемические вспышки энтерального гепатита наблюдались в Непале, Бирме, Китае, Алжире, Судане, Сомали, некоторых европейских странах. В 1955 г. в Индии в Нью-Дели заболели около 29 тыс. человек, употреблявшие загрязненную воду. Повторялись эпидемии гепатита ни А ни В с фекально-оральным путем заражения в Индии в 1975, 1976 гг. С 80–х – регистрируются масштабные вспышки ВГ в отдельных Среднеазиатских республиках.

Самая большая зарегистрированная вспышка инфекции произошла в Синьцзяне (Китай) в 1986 – 1988 годах. Переболело более 119 000 людей. В странах Европы эпидемические вспышки прекратились, но сохранились во многих развивающихся странах.

Чем гепатит Е отличается от гепатита А?

Вирус гепатита А и вирус гепатита Е имеют много общих характеристик, так как с точки зрения эпидемиологии они формируют одну группу – возбудителей вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (они же так называемые кишечные инфекции).

Однако, возбудители относятся к различным семействам вирусов (вирус гепатита А относится к семейству Picornaviridae, а вирус гепатита Е – к семейству Calicivirus) и обладают определенными отличиями.

Среди отличий гепатита Е от гепатита А наиболее значимы такие:

• вирус гепатита Е менее устойчив в окружающей среде, его несложно уничтожить с помощью нагревания или замораживания;
• заболевание регистрируется преимущественно в странах с теплым климатом, а гепатит А распространен повсеместно;
• доминирующий фактор передачи – вода, загрязненная биологическими жидкостями пациентов (носителей);
• возможны повторные случаи болезни (с интервалом в несколько лет);
• клинические проявления нередко имеют двухволновой характер;
• тяжелое течение отмечается преимущественно при беременности;
• отсутствуют эффективные лекарственные средства, уничтожающие вирус гепатита Е;
• специфическая профилактика не разработана.

Для пациента и даже доктора провести дифференциальную диагностику гепатита А и Е достаточно сложно. Решающее значение имеет эпидемиологический анамнез (пребывание пациента в определенной географической зоне) и выделение маркеров гепатита Е.

Механизм заражения

Эпидемиологические закономерности гепатита Е определяются типом вируса, который его вызвал. Целесообразно описывать особенности путей передачи и другие эпидемиологические моменты для пар: вирусов 1-го и 2-го генотипа и вирусов 3-го и 4-го генотипа.

Для вирусов гепатита Е 1-го и 2-го генотипа единственным источником инфекции является человек. Это может быть больной или здоровый носитель. Главный фактор передачи – вода, загрязненная выделениями инфицированных.

Эпидемические вспышки регистрируются в странах с тропическим и субтропическим климатом, неудовлетворительным водоснабжением и санитарией. Эндемичные страны — Боливия, Мексика, Китай, Тайвань, Индия, Туркмения, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан. Сезонная неравномерность заболеваемости в течение года связана с началом/окончанием сезона дождей в странах с отсутствием бытового благоустройства.

Заболевание, вызванное вирусом гепатита Е 3-го и 4-го типа характеризуется определенными отличиями. В последние годы увеличилось количество случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы (аутохтонный, местный гепатит Е).

В научной литературе представлены случаи местного ВГЕ в Германии, Дании, Италии, Испании, Англии, Швеции, Франции, Нидерландах, Украине, России, Японии, Тайване, Корее, Австралии, Новой Зеландии. Заразиться возможно путем употребления фруктов и овощей, которые привозятся из азиатских стран, но не проходят термическую обработку (ананас, манго, бананы и прочее).

Животные (свиньи, кабаны, олени, птицы, дикие крысы) поддерживают циркуляцию вируса в природе и являются источником инфекции.

Путь инфицирования:

1. Фекально-оральный при профессиональном контакте со свиньями или с сырым инфицированным мясом.
2. Пищевой – употребление недостаточно термически обработанного мяса или печени животных, а также сырых моллюсков.

Уровень заболеваемости низкий, наблюдаются только спорадические случаи. Сезонность не характерна, за исключением Китая, где заболеваемость каждый год повышается в 1 квартале. Контактным путем от человека к человеку гепатит Е передается крайне редко. После заболевания формируется длительный иммунитет, но не пожизненный.

Осенью 2018 г. ученые из Гонконгского университета сообщили о первых двух случаях заражения человека крысиным генотипом вируса гепатита Е.

Классификация

Согласно международной классификации болезней, выделяют только 1 форму гепатита Е: В 17.2 Острый гепатит Е. В настоящее время не описаны случаи хронизации этого варианта воспалительного процесса в печени.

В отечественном здравоохранении принято использовать клинические классификации, учитывающие особенности течения болезни. Такой вариант удобно рассматривать с помощью таблицы.

Степень тяжести вирусного гепатита Е оценивается на основании субъективных и объективных признаков. Среди субъективных важны следующие:

• жалобы пациента (или их отсутствие) на тошноту, рвоту, слабость, сохраненный аппетит;
• оттенок желтухи кожных покровов и склер, потемнение кала и осветление мочи;
• разнообразные варианты кровоточивости.

Среди объективных признаков тяжести гепатита важны уровень повышения билирубина в крови пациента (общего) и степень увеличения активности внутриклеточных ферментов (АлАт и АсАт). Применяется такая классификация:

Степень тяжести вирусного гепатита важна для составления индивидуального плана лечения. Эта деталь обязательно указывается во всей медицинской документации – карте амбулаторного или стационарного больного, а также в выписке из истории болезни. Диспансерное наблюдение за переболевшим проводится с учетом степени тяжести заболевания.

Этапы развития и характерные симптомы

Клиническая картина вирусного гепатита Е во многом сходна с симптоматикой других вирусных гепатитов. Отмечаются некоторые индивидуальные особенности, на которые следует обратить внимание и доктору, и пациенту. Среди них наиболее значимы следующие:

• длительный инкубационный период (максимальный – до 8 недель);
• до появления желтизны склер и кожных покровов у пациентов отмечаются боли в суставах умеренной интенсивности, а также диарея без патологических примесей, у некоторых повышается температура до 37-38°С;
• в начале желтушного периода состояние больного продолжает ухудшаться, так как нарастает интоксикация;
• большинство больных отмечает выраженный болевой синдром – боли в животе различной интенсивности и различного характера;
• выздоровление после гепатита Е может затягиваться на несколько недель, у некоторых пациентов – до 6 месяцев.

Только на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза поставить диагноз гепатита Е не представляется возможным. Каким способом это сделать, решает лечащий доктор, исходя из технических возможностей лабораторного комплекса.

Методы диагностики

Лабораторная диагностика вирусного гепатита Е включает общеклинические, биохимические и специфические тесты. Такой комплекс необходим не только для подстверждения диагноза, но и для оценки степени повреждения печеночной ткани, а также своевременного выявления развивающихся осложнений.

Комплекс обследования больного, у которого заподозрен вирусный гепатит Е, включает такие исследования:

• общеклинический развернутый анализ крови;
• биохимические тесты (билирубин общий и его фракции, АсАт и АлАт, щелочная фосфатаза);
• коагулограмма;
• специфические маркеры (антигены и антитела к вирусу).

Так как вирусный гепатит Е не относится к заболеваниям, часто встречающимся в практике отечественного врача, то специфическая диагностика ограничена. Антигены и вирусная РНК определяются только в узкоспециализированных лабораториях, практическому врачу вполне достаточно определения а hev igg и а hev igМ.

Если IgM положительный, то это подтверждает диагноз, то есть острую фазу вирусного гепатита Е. Если IgM отрицательный, то следует искать другую причину возникновения воспалительного процесса в печени.

Если IgG положительный, то это подтверждает факт перенесенного заболевания (вирусного гепатита Е), то есть факт встречи с возбудителем и формирование иммунитета против этого вируса. Если отрицательный hev igg, то организм пациента не встречался с этим возбудителем и иммунитет не сформирован.

Лечение

Терапия пациентов с вирусным гепатитом Е существенных отличий от других инфекционных гепатитов не имеет. Применяется комплекс лечебных воздействий: лекарственные препараты, диетическое питание, лечебно-охранительный режим.

Медикаментозная терапия

Специфическое лечение – противовирусные препараты, уничтожающие именно вирус гепатита Е – в настоящее время не разработаны. В этом нет особой необходимости, так как вероятность летальных исходов невелика, а хроническая форма этой печеночной патологии не формируется.

При тяжелых формах гепатита Е применяются рибавирин, рекомбинантные интерфероны и (в отечественной практике) индукторы эндогенного интерферона. Решение о необходимости начала такого лечения принимает лечащий доктор.

В комплексной терапии пациенту с вирусным гепатитом Е могут быть назначены:

• коллоидные и кристаллоидные растворы (для уменьшения интоксикации);
• энтеросорбенты и препараты лактулозы (с той же целью, а также для регулярного опорожнения кишечника);
• гепатопротекторы;
• ферменты поджелудочной железы для улучшения переваривания пищи;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты (при выраженном холестазе);
• спазмолитики при выраженном болевом синдроме.

Длительность терапии определяется степенью тяжести состояния пациента и динамикой заболевания.

Диета

Диетическое питание больных с вирусным гепатитом Е такое же, как остальных пациентов с заболеваниями печени. Детальное описание ограничений и разрешенных продуктов представлено в «Лечебном столе №5».

Фитотерапия

Лечение растительными средствами – травяными сборами – допускается только после консультации с доктором. В качестве замены синтетическим гепатопротекторам могут быть использованы сборы лекарственных трав с гепатопротекторным и желчегонным эффектом.

Результаты лечения и прогноз

У подавляющего большинства пациентов вирусный гепатит Е завершается полным выздоровлением. Вероятность развития осложнений низкая, так же как риск летального исхода – не превышает 1%.

Последствия и осложнения

Среди возможных последствий вирусного гепатита Е следует рассматривать хронические воспалительные процессы гепатобилиарной зоны – холецистит, панкреатит, жировой гепатоз. Хроническая форма вирусного гепатита Е не описана.

Осложнения гепатита Е развиваются редко. Среди наиболее значимых – угрожающее жизни состояние: острая и подострая печеночная недостаточность.

Профилактика

Специфическая профилактика вирусного гепатита Е – вакцинация – не разработана. Для уменьшения риска инфицирования рекомендуются стандартные мероприятия, как и при других инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи. К ним относится:

• употребление только качественных пищевых продуктов;
• питье кипяченой воды;
• регулярное мытье рук;
• по возможности, избегать посещения эндемичных по гепатиту Е географических зон.

Особенно тщательно все эти правила следует соблюдать беременным женщинам, которые живут в зоне риска.

Особенности болезни у беременных женщин

Именно эта группа – беременные женщины – наиболее угрожаемая в плане развития осложнений и летальных исходов при вирусном гепатите Е. Особенно опасно сочетание вирусного гепатита Е и беременности (II и III триместры).

Желтушный период очень быстро трансформируется в печеночную недостаточность. Мозговая кома развивается в течение 1-2 дней. Вероятность летального исхода варьируется от 10 до 50%. Даже при благоприятном исходе для матери высокий риск внутриутробной гибели плода.

Заключение

Вирусный гепатит Е – относится к так называемым болезням «грязных рук». Наибольшая частота регистрируемых случаев – страны Юго-Восточной Азии. Доминирующий фактор передачи – загрязненная вода. В европейский странах фактор передачи – экзотические фрукты и овощи, не подвергающиеся термической обработке.

Клиническая картина и лечение сходно с таковым при гепатите А. Диагностика основывается на выделение специфических иммуноглобулинов. Вакцина для профилактики вирусного гепатита Е не разработана.