Гепатит D – что это такое, как передается и сколько живет человек с дельта-вирусом

Гепатитом Д называют воспалительный процесс в печени, который вызван дефектным РНК-содержащим вирусом. Репликация возможна только в комбинации с вирусом гепатита В.

Заболевание характеризуется низким процентом хронизации (менее 5%). При этом отмечается более тяжелое и агрессивное течение болезни при сочетанной инфекции вирусами В и D. Эффективные средства этиотропной терапии находятся на стадии разработки. Вакцинация от гепатита В защищает также и от гепатита D.

Что такое гепатит D и особенности вируса HDV

Вирус назвали дельта-частицей (дельта-вирусом), так как он был обнаружен в процессе изучения возбудителя гепатита В и по началу рассматривался как еще один (четвертый) антиген другого возбудителя.

HDV может размножаться только при наличии поверхностного антигена вируса гепатита В, то есть моноинфекция невозможна.

В настоящее время известно 3 варианта вируса гепатита D:

• Тип І распространен в США, странах Европы, Российской Федерации, а также на Ближнем Востоке.
• ІІ тип наиболее часто регистрируется в страх Юго-Восточной Азии.
• ІІІ тип вируса гепатита D специфичен для стран Африканского континента.

Возбудитель вирусного гепатита D устойчив к действию агрессивных факторов внешней среды. Хорошо переносит как замораживание, так и нагревание, сохраняя при этом свою активность. Не чувствителен к влиянию кислот и ультрафиолетового излучения. Это один из самых маленьких вирусов, патогенных для человека. Он является единственным представителем семейства Deltavirus.

Некоторые особенности вируса гепатита D остаются не изученными и до конца не понятными. Доказано, что активная репликация дельта-агента угнетает репликацию вируса гепатита В. При этом микст-инфекция (гепатит В + D) характеризуется более тяжелым и угрожающим для жизни пациента течением, чем моноинфекция, вызванная только вирусом гепатита В.

Виды и формы

Согласно 10 пересмотру международной классификации болезней (МКБ-10) гепатит D подразделяется в соответствии тем, как он проник в организм пациента, то есть одновременно с вирусом гепатита В (коинфекция) или присоединился позже к уже имеющемуся гепатиту В (суперинфекция). Шифры и сам раздел классификации выглядят следующим образом:

• острая суперинфекция дельта-агентом пациента, являющегося носителем вируса гепатита В (вирус D проникает позже, чем вирус гепатита В);
• гепатит В острый с дельта-агентом (коинфекция, то есть одномоментное инфицирование 2 вирусами) с развитием печеночной недостаточности;
• гепатит В острый с дельта – агентом (та же коинфекция), но без развития печеночной недостаточности.

В отечественной практике принято выделять не только острую, но и хроническую форму дельта-инфекции, а также учитывать некоторые клинические особенности течения вирусных гепатитов. Классификация представлена в таблице:

Хронический гепатит D является результатом перенесенной острой формы болезни. Процент вероятности развития хронического гепатита невысокий – по данным Всемирной организации здравоохранения он не превышает 5%.

Некоторые страны не ведут учет пациентов, инфицированных дельта-вирусом, поэтому статистические данные о распространенности этой инфекционной патологии, возможно, занижены. Согласно информации в тематическом бюллетене Всемирной организации здравоохранения, в мире 15-20 миллионов людей, инфицированных дельта-вирусом.

К регионам с высоким уровнем инфицированности относят:

• страны Западной и Центральной Африки;
• страны Северной и Центральной Азии;
• все страны Ближнего Востока;
• бассейн реки Амазонки;
• Гренландия;
• Турция и Восточное Средиземноморье.

Точная цифра пациентов с хроническим микст-гепатитом, вызванным вирусами гепатита В и D достоверно неизвестна. Предполагается, что количество таких пациентов значительно меньше, чем пациентов с моноинфекцией (хронический гепатит В или хронический гепатит С).

Причины заболевания

Гепатит дельта – это классический гепатит с парентеральным (гемоконтактным) механизмом передачи. Факторами передачи являются такие биологические жидкости как лимфа, кровь, вагинальный секрет и сперма. Другие биологические жидкости опасны в меньшей степени, если в них нет визуально заметных примесей крови.

Эпидемиологические особенности гепатита D во многом сходны с таковыми при гепатите В. Возможны следующие пути передачи:

• парентеральный;
• половой;
• вертикальный.

Инфицирующая доза для начала развития гепатита В невелика, так же как и для гепатита В. Вирус дельта-гепатита передается в таких ситуациях:

• при переливании донорской крови или ее компонентов (особенно при повторяющихся эпизодах);
• при использовании плохо обработанного медицинского инструментария (шприцы, режущие предметы);
• при половых сношениях с инфицированным партнером без использования средств барьерной контрацепции;
• в период беременности (редко) или в процессе родов от инфицированной матери ребенку.

Зарегистрированы немногочисленные случаи внутрисемейного заражения дельта-гепатитом – инфицируются дети от старших родственников, возможно это связано с использованием колюще-режущих бытовых предметов (маникюрные принадлежности).

От человека к человеку вирус дельта-гепатита не передается такими путями как:

• аэрозольный;
• контактный (социальные контакты, использование бытовых предметов);
• трансмиссивный (через укус насекомого);
• алиментарный (через контаминированную воду и продукты питания).

Выделяются группы лиц, у которых риск заразится дельта-агентом более высокий, чем в среднем в популяции. Это связано с определенным характером профессиональной деятельности, а также социальными особенностями. К группе риска относятся:

• медицинские работники (особенно хирургических специальностей);
• работники коммерческого секса;
• инъекционные наркоманы;
• дети, рожденные от инфицированных гепатотропными вирусами матерей;
• пациенты отделений гемодиализа, а также страдающие заболеваниями крови (гемофилия).

Лицам из групп риска рекомендуется периодическое обследование на все парентеральные гепатиты, в том числе и на дельта-агент, чтобы своевременно диагностировать патологию.

Инкубационный период и первые признаки заражения

Если в организм пациента проникли оба вируса одновременно, то развивается конфекция: острый гепатит В + D. Заболевание характеризуется выраженной клинической симптоматикой, длительным периодом разгара, а также определенным риском формирования фульминантной (молниеносной) формы с переходом в острую печеночную недостаточность. Инкубационный период достаточно продолжительный, варьирует от 4 недель до 10.

Наслоение нового инфекционного агента (дельта-вируса) называется суперинфекцией. Такая ситуация возможна, если человек страдает от хронического гепатита В или является носителем этого вируса. Суперинфекцию гепатита В и D отличают высокий риск тяжелого течения с осложнениями, а также вероятность трансформации в хроническую форму болезни. Инкубационный период длится не более 3-4 недель. Клиническая симптоматика развивается бурно, что заставляет пациента обратиться за медицинской помощью.

Стадии и характерные симптомы

Для дельта-гепатита (коинфекция) характерно двухволновое течение, связанное с начальной репликацией вируса гепатита В и последующей активацией дельта-агента. В клинической картине коинфекции гепатита В и D отмечаются:

• быстрое начало болезни с диспептическими явлениями (тошнота, снижение аппетита, рвота);
• высокая лихорадка (до 38°С), которая с появлением желтизны кожных покровов трансформируется в длительный субфебрилитет;
• боли различной интенсивности в области правого подреберья;
• боли в суставах различной интенсивности;
• короткий (5-6 дней) инкубационный период сменяется периодом разгара (желтушный);
• продолжительной желтухи больше, чем при моноинфекции, период выраженных клинических проявлений может длится 30 дней и больше;
• печень увеличена в размерах, болезненная при пальпации доктором;
• многие пациенты отмечают мучительный кожный зуд, изменение цвета мочи и фекалий.

Для микст-гепатита (суперинфекция), который развивается у человека – носителя вируса гепатита В, типично тяжелое злокачественное течение болезни. Характерным признаком является значительное нарушение белково-синтетической функции печени, что проявляется асцитом, отеками другой локализации, нарушением свертываемости крови.

Достаточно часто выраженная клиническая симптоматика вирусного гепатита трансформируется в печеночную недостаточность, которая заканчивается летальным исходом. У 80% пациентов острая форма микст-гепатита переходит в хроническую.

Относительно благоприятен вариант суперинфекции у пациентов с уже имеющимся хроническим гепатитом В. Развивается обострение (клиническое и биохимическое) на фоне ремиссии уже имеющейся хронической патологии печени. Вероятность фульминантных форм низкая.

Диагностика

Обследования, необходимые для подтверждения диагноза дельта-гепатита, не отличаются от таковых при гепатитах другой этиологии. Некоторые анализы производятся однократно, другие требуют динамического наблюдения. Поэтому необходимо обратиться к семейному доктору или врачу-инфекционисту, который составит индивидуальный план обследования для конкретного пациента.

В соответствии с рекомендациями в международных клинических протоколах, в перечень необходимых исследований внесены лабораторные и инструментальные методики. Среди них наиболее значимы:

• общеклинические развернутые анализы мочи и крови;
• биохимические показатели (билирубин общий и его фракции, активность щелочной фосфатазы, АлАт, гаммаглутамилтрансферазы, АсАт, тимоловая проба);
• показатели свертывающей системы крови;
• почечные пробы (мочевина и креатинин);
• серологические маркеры гепатита D (иммуноглобулины класса М (анти hdv), РНК вируса количественно и качественно) и маркеры острой фазы гепатита В;
• методики для оценки выраженности фиброза печени (Фибромакс или Фибротест, эластография, пункционная биопсия печени).

Различия между коинфекцией и суперинфекцией заключаются только в выявлении определенных маркеров. Эта информация сложна и необходима только специалисту. При коинфекции отмечается одновременная активная репликация двух вирусов: и гепатита В, и гепатита D.

При суперинфекции вирус гепатита В подавляется дельта-агентом, отмечается только активная репликация вируса гепатита D. В обоих случаях в крови пациента обнаруживаются РНК возбудителя и HDV IgM. Определение суммарных антител не несет диагностической ценности, так как не является подтверждением диагноза.

Методы лечения

Терапия коинфекции и суперинфекции дельта-агентом принципиальных отличий не имеет. В обоих случаях предусматриваются доступные варианты специфического противовирусного лечения, а также необходимых поддерживающих функции печени вмешательств.

Лечить острый дельта-гепатит рекомендуется в условиях стационара, а хронический – в амбулаторных условиях.

Противовирусная терапия

В настоящее время не разработаны эффективные лекарственные средства, позволяющие остановить репликацию дельта-агента. Всемирная организация здравоохранения рекомендует назначение рекомбинантных интерферонов в качестве доступного средства этиотропной терапии, продолжительность курса должна быть не менее 48 недель.

В 2018 году в средствах массовой информации появились данные о завершении клинических испытаний и последующем внедрении в широкую клиническую практику принципиально нового лекарства «Мирклюдекс». Только он рассматривается как медикаментозное средство, специфически воздействующее именно на дельта-агент. Это отечественный препарат, разработчиком которого является фармацевтическая компания «Гепатера», входящая в комплекс биомедицинских технологий и инноваций фонда «Сколково».

Химическая формула «Мирклюдекс» является строжайшим секретом. Клинические испытания продемонстрировали сомнительную эффективность, так как обнаружен высокий процент развития рецидивов. Таблетки «Мирклюдекс» будут зарегистрированы Фармкомитетом РФ и разрешены к широкому применению в 2020 году.

Поддержание и восстановление печени

Микст-гепатит протекает всегда более тяжело, чем моноинфекция, поэтому и нарушения функции печени будут более значительными. Для восстановления функций поврежденного органа применяются:

• антиоксиданты;
• витаминные комплексы;
• вещества, нормализующие свертывающую систему крови;
• гепатопротекторы.

Конкретный препарат, длительность его применения, необходимая дозировка – все это регламентирует лечащий доктор. Пациенту необходимо ограничить физическую активность и соблюдать диету (стол №5).

Детоксикационная терапия

Чтобы улучшить барьерную и детоксикационную функции печени, пациенту назначается обильное питье и инфузионные солевые и коллоидные растворы. Объем подбирается индивидуально в соответствии со степенью тяжести пациента. Дополнительным компонентом, усиливающим выведение токсинов, является назначение энтеросорбентов.

Поддержание иммунной системы

В комплексной терапии острого и хронического гепатита D применяли лекарственные препараты, относящиеся к группе иммуномодуляторов. Это средства, стимулирующие Т-клеточное звено иммунитета: тималин, Т-активин, тимогексин. Существенного положительного влияния на течение и прогноз такая терапия не имеет, поэтому в широкой клинической практике не используется.

Диета и образ жизни

Строгое диетическое питание – стол № 5 по Певзнеру – требуется больному острым или хроническим гепатитом D на протяжении всего периода разгара клинических проявлений. По мере стихания всех симптомов, улучшения аппетита и уменьшения общей интоксикации возможно постепенное введение запрещенных продуктов в небольших количествах, то есть расширение диеты. Схематично диета №5 выглядит таким образом:

Пациенту важно придерживаться правил диетического питания весь период терапии, так как без этого правила эффективность всего комплекса терапии будет существенно ниже.

Народные средства

В газетных изданиях и на интернет-сайтах можно почерпнуть информацию о чудо-средствах, которые за несколько недель избавляют от всех гепатотропных вирусов, в том числе и от дельта-инфекции. Состав таких средств неизвестен, клинические испытания не проводились, поэтому эффективность их использования сомнительна.

Результаты лечения и прогноз

При развитии острого дельта-гепатита и успешного его завершения продолжительность жизни пациентов сравнима с общей популяцией. Значительно более серьезный и пессимистичный прогноз у пациентов с хронической дельта-инфекцией, особенно с вариантом суперинфекции.

У таких пациентов уже в первые 10 лет от момента заражения быстрыми темпами прогрессирует фиброз печени, трансформируется в цирроз. Единственное средство решения проблемы – трансплантация печени. В противном случае человек умирает от печеночной недостаточности.

Последствия и осложнения

Среди возможных осложнений, которые угрожают жизни пациента, вероятна только острая или подострая недостаточность печени. Она может быть осложнением как острого дельта-гепатита, так и хронического.

Последствия и исходы хронического дельта-гепатита такие же как и при другой хронической вирусной патологии печени. Формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы наступает в более ранние сроки, чем при гепатитах В или С.

Профилактика

Так как дельта-вирус размножается только в присутствии вируса гепатита В, вакцинация против гепатита В одновременно защищает и от вируса гепатита D. Вакцинация проводится по различным схемам (быстрая, ускоренная, плановая), в зависимости от риска развития гепатотропной инфекции.

Внедрение плановой вакцинации против гепатита В во многих странах мира существенно снизило заболеваемость дельта-инфекцией.

Заключение

Вирус гепатита D – дефектный вирус, который вызывает тяжелое поражение печени человека. Размножается и повреждает организм человека только в ассоциации с вирусом гепатита В. Против гепатита D специфического эффективного лечения нет, заболевание быстро приводит к смерти больного.

Надежный способ защиты – вакцинация против гепатита В и, соответственно, D.