Что такое аутоиммунный гепатит – лечение и прогноз

Аутоиммунным гепатитом называют заболевание, при котором клетки печени уничтожаются собственной иммунной системой человека. Причины болезни до конца не изучены, сформулированы только предрасполагающие факторы. Диагностика сложна и нередко строится на основании исключения другой печеночной патологии. Вылечить аутоиммунный гепатит полностью невозможно, цель терапии – достижение длительной ремиссии. Лечение основано на применении системных глюкокортикостероидов.

Классификация

В отечественном здравоохранении принято выделять 1-й и 2-й типы аутоиммунного гепатита. В иностранных источниках аутоиммунный гепатит подразделяют на 3 варианта. Различия заключают в антигене, который подвергается уничтожению собственными иммунными клетками. Известны также билиарные первичные заболевания печени и overlap-синдром, который рассматривается как комбинация различных аутоиммунных процессов печени.

Классический вариант – аутоиммунный гепатит 1 типа. По старой классификации его называли волчаночным или люпоидным. Регистрируется преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин. Для него типично появление различных аутоантител (АНА – антинуклеарные; АГМ – антитела к гладким мышцам), повышение содержания гаммаглобулина в сыворотке крови. Высокая результативность при лечении иммунодепрессантами. Предполагается генетическая предрасположенность развития этого заболевания с факторами HLA DR4 и DR3.

Аутоиммунный гепатит 2 типа регистрируется либо в детском возрасте (до 10 лет), либо у лиц среднего и пожилого возраста (35-65 лет). Также преобладают пациенты женского пола (60%). Клиническая симптоматика более выражена, нередко заболевание быстро прогрессирует, трансформируется в цирроз печени. Для этого типа аутоиммунного гепатита типично обнаружение антител к АГ щитовидной железы, париетальным клеткам желудка и различных типов волчаночных (LKM-3, LKM-2, LKM-1).

Аутоиммунный гепатит 3 типа признается не всеми врачами. Ранее его обозначали как SLA-позитивный, то есть диагностировали эту форму при обнаружении антител к растворимому антигену печени.

Разделение аутоиммунного гепатита на типы имеет преимущественно теоретическое значение, так как клиническая картина не взаимосвязана с типом аутоантител, а специфическое лечение стандартно.

Возможно, в будущем будут выявлены генетические критерии развития того или иного аутоиммунного гепатита, что позволит более точно прогнозировать динамику болезни и подбирать адекватную терапию.

Причины возникновения

Причины развития аутоиммунного гепатита до конца не изучены, так же как и многие другие аутоиммунные процессы. Установлен только комплекс предрасполагающих факторов, совокупность которых может спровоцировать манифестацию аутоиммунного гепатита. Среди них наиболее значимы:

• генетическая предрасположенность (факт такого же процесса у прямых родственников вне зависимости от пола);
• заболевание печени, вызванное гепатотропными вирусами (специфическими А, В, С, герпесвирусами, а также грибками и бактериями);
• длительная интерферонотерапия;
• регулярное и продолжительное употребление алкоголя;
• прием лекарственных препаратов определенных групп (противотуберкулезные антибиотики, кетоконазол, диклофенак).

В настоящее время не установлено, по каким причинам у разных людей при воздействии одинаковых провоцирующих факторов возникает или не возникает аутоиммунный процесс в печеночной ткани. Не установлены также причины, по которым формируется различная клиническая картина болезни.

Аутоиммунный гепатит не передается от человека к человеку. Пациент с таким поражением печени не заразен и совершенно неопасен для окружающих. В отличие от инфекционного (вирусного или бактериального) гепатита заразиться аутоиммунным процессом невозможно, так как эти изменения в печени вызывают не столько внешние, сколько внутренние причины.

Распространенность и группы риска

Эта патология относится к редким заболеваниям, регистрируется только 1 случай на 50-200 тысяч населения. Аутоиммунное поражение печени может манифестировать в любом возрасте, но преимущественно это случается в подростковом периоде или после 50 лет. Женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины.

Различна частота встречаемости аутоиммунного гепатита (АИГ) в определенных географических зонах. Например, в странах Европы и Северной Америки аутоиммунный гепатит составляет 20% случаев всех хронических заболеваний печеночной ткани. В Японии аутоиммунный гепатит составляет 85% среди всей хронической печеночной патологии.

Еще реже отмечается манифестация аутоиммунного гепатита в детском возрасте – до 10 лет. У маленьких пациентов преобладает острая форма болезни, нередко фульминантная (молниеносная), которая позже трансформируется в хроническую.

Группой риска в детском возрасте являются пациенты, в семье которых есть случаи аутоиммунных заболеваний, был длительный период приема определенных лекарственных средств (указаны выше). С аутоиммунным поражением печени ассоциируются такие заболевания:

• гемолитическая анемия и/или тромбоцитопения;
• нефропатия различного генеза;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• тиреоидит аутоиммунный;
• конъюнктивит и/или иридоциклит;
• неспецифический язвенный колит;
• альвеолитфиброзирующий и бронхиальная астма;
• склеродермия;
• сахарный диабет 1-го типа;
• полимиозит;
• синдром Шегрена.

Вероятность формирования аутоиммунного гепатита возрастает, если случаи болезни встречали и по линии отца ребенка, и по линии матери.

Основные симптомы и этапы развития

Симптомы аутоиммунного гепатита неспецифичны, то есть во многом сходны с признаками поражения печеночной ткани другой этиологии. У детей и у взрослых клиническая симптоматика варьируется от общего недомогания до тяжелых фульминантных форм болезни с развитием тяжелой печеночной недостаточности.

При остром аутоиммунном гепатите (25% всех случаев) наблюдаются:

• общая слабость, повышенная утомляемость, немотивированный упадок сил;
• ухудшение аппетита, тошнота и эпизоды рвоты, изжога и отрыжка;
• боли в животе разлитого характера;
• диарея без патологических примесей;
• желтуха различной интенсивности (возможно течение гепатита без желтизны кожи и слизистых);
• потемнение мочи и осветление кала.

При длительном течении аутоиммунного процесса и отсутствии адекватного течения изменения в печеночной ткани нарастают, клинические проявления становятся также более выраженными. Кроме вышеперечисленного присоединяются:

• увеличение размеров печени и селезенки;
• боли в мышцах и суставах различной интенсивности;
• разнообразные кожные высыпания (акне, стрии на бедрах и животе) без кожного зуда;
• лихорадка различной выраженности и длительности.

Нередко аутоиммунный гепатит протекает без выраженной клинической симптоматики, а пациент обращается к врачу, когда появляются симптомы цирроза печени (замена печеночной ткани на соединительную с разрушением печеночной дольки). У таких пациентов отмечаются следующие признаки:

• увеличение размеров живота за счет свободной жидкости (асцит);
• расширение вен на коже живота («голова медузы»);
• специфический сладковатый запах изо рта;
• плотная печень значительных размеров.

Клиническая картина не может быть основанием для постановки диагноза аутоиммунного гепатита, необходимы определенные лабораторные исследования.

Осложнения

Развитие осложнений отмечают преимущественно у заболевшего фульминантной формой аутоиммунного гепатита. Среди них наиболее значимы:

• острая печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечное кровотечение.

В случае длительного течения аутоиммунного гепатита более правильно говорить об исходах, а не осложнениях, таких как:

• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома.

Даже при рационально подобранной терапии возможны специфические осложнения в результате побочных эффектов лекарственных средств. К ним относятся:

• грибковые и бактериальные инфекции;
• отеки конечностей и крестцовой области;
• остеопороз;
• увеличение веса;
• синдром Кушинга;
• поражение кожи (стрии, акне);
• задержка роста у детей;
• диабет стероидный;
• нейтропения, тромбоцитопения;
• аллергические реакции.

В этом случае может возникнуть необходимость коррекции терапии или ее отмены.

Способы диагностики

Диагностика аутоиммунного гепатита включает преимущественно лабораторные методики. Инструментальные исследования – томография, ультрасонография – играют второстепенную роль, так как позволяют исключить объемные образования (киста, опухоль), но не подтвердить диагноз.

Пункционная биопсия печени сопряжена с риском осложнений, но позволяет выявить некоторые, достаточно специфичные признаки (инфильтраты плазматическими клетками и Т-лимфоцитами без проникновения в сосудистую сеть).

Какие именно анализы необходимо сдать, решает лечащий доктор, так как пациент не сможет самостоятельно разобраться в антителах и биохимических тестах. Критериями, подтверждающими диагноз аутоиммунного гепатита, являются такие признаки:

• повышение трансаминаз (АсАт и АлАт), а также тимоловой пробы;
• в 1,5 и более раз повышение содержания в крови пациента гаммаглобулина и igg;
• отсутствие маркеров вирусных гепатитов;
• специфические морфологические изменения, выявленные при пункционной биопсии (мостовидный некроз, мелкоочаговые некрозы, инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками).

Важная составляющая специфической диагностики – определение маркеров аутоиммунного гепатита или определенных аутоантител. Это протеиновые субстанции, которые вырабатываются в результате нарушения работы собственной иммунной системы. Мишенями для них становятся компоненты ядра и клеточной мембраны, белки мышечной ткани и внутренних органов. Среди них наиболее значимы:

• микросомальные почечно-печеночные антитела (LKM-1, LKM-2, LKM-3);
• антиактиновые антитела (ААА);
• антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR);
• антитела к гладкой мускулатуре (АГМ);
• антинуклеарные антитела (АНА).

Диагностическое значение имеет повышение титра вышеуказанных антител – 1:80 у взрослых и 1:40 у детей.

Диагностика осложнений определяется видом патологии. Осложнения в результате побочных эффектов лекарственных препаратов видны специалисту визуально и не требуют специфического подтверждения.

Диагностика цирроза печени предполагает установления степени морфологических изменений печеночной ткани. Для этого применяются пункционная биопсия печени, Fibrotest или Fibromax, а также эластография.

Острая и подострая печеночная недостаточность диагностируют преимущественно на основании выявленных нарушений свертывающей системы. Для этого определяются:

• протромбиновый индекс;
• протромбиновое время;
• время свертывания;
• содержание фиброногена.

Лечение аутоиммунного гепатита

Терапия аутоиммунного процесса предполагает комплексный подход. Пациенту рекомендуется не только лекарственное сопровождение, но и диетическое питание (лечебный стол №5), изменение режима труда и отдыха, гепатопротекторы.

Показания для терапии

Необходимо начать как можно скорее лекарственную терапию пациентам с фульминантным течением аутоиммунного гепатита, с быстропрогрессирующим течением, со сформировавшимся циррозом печени. Длительность терапии определяется состоянием пациента и реакцией на лекарственные препараты.

Возможно наблюдение в динамике без применения лекарственных препаратов за пациентами, у которых общее стабильное состояние и медленная динамика заболевания. Решение о необходимости начала лекарственной терапии принимает лечащий доктор.

Базовое лечение препаратами

Классическое лечение аутоиммунного гепатита проводится препаратами «первой линии» – это преднизон и преднизолон. Эффективность их практически одинакова. Назначаются системные кортикостероиды на длительный период с постепенным снижением дозы. Обязательно требуется длительная (12-18 месяцев) поддерживающая терапия малыми дозами гормонов.

В случае резистентности к глюкокортикостероидам применяются другие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему пациента. К ним относятся:

• будесонид (топический глюкокортикостероид);
• циклосорин;
• микофенолат мофетил;
• такролимус.

Выбор действующего вещества и торговой марки производится лечащим врачом.

Хирургическое лечение

Под хирургическим лечением аутоиммунного гепатита подразумевается трансплантация печени. Такая необходимость возникает только у 3-6% всех пациентов при неэффективности консервативного лечения.

Результаты лечения и прогноз

Результаты лечения индивидуальны и не всегда прогнозируемы. Возможны такие варианты:

• полный ответ – нормализация лабораторных тестов и морфологической структуры печени на протяжении 2 месяцев от момента старта терапии;
• неполный ответ – показатели улучшаются, но не нормализуются (снижение в пределах 50% от начальных чисел);
• отсутствие эффекта – показатели снижаются менее, чем на 50% от начального значения;
• неблагоприятный исход – состояние больного и лабораторные показатели продолжают ухудшаться на фоне лекарственной терапии.

Современная гепатология демонстрирует высокую эффективность лечения аутоиммунного гепатита. В результате длительной медикаментозной терапии 10-летняя выживаемость регистрируется у 90% пациентов, достаточно высокие результаты отмечаются и у пациентов с циррозом печени.

Профилактические меры и диета

Главная профилактическая мера, препятствующая прогрессированию заболевания – это соблюдение схемы приема лекарственных препаратов. Срок устанавливается лечащим врачом и может быть значительным – 3-4 года. Если пациент самостоятельно прерывает курс терапии, то это может привести к ухудшению общего состояния и лабораторных показателей, а также формированию резистентности к лекарственным препаратам.

Лечебное питание – это ограничение жирной, острой и жареной пищи. По классическим правилам – это стол №5 по Певзнеру.

Особенности болезни у беременных женщин

Проявление клинической симптоматики аутоиммунного гепатита возможно у женщины в первом триместре беременности, так как организм находится в состоянии иммуносупрессии. На фоне вынашивания плода возможно ухудшение состояния пациентки. Именно поэтому важно соблюдать схему лекарственной терапии.

Если женщина планирует беременность, то рекомендуется только терапия кортикостероидами, так как они не обладают тератогенным эффектом.

Особенности болезни у детей

У маленьких пациентов диагноз аутоиммунного гепатита нередко устанавливается поздно, соответственно отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей и морфологической структуры печеночной ткани. Для детей типично фульминантное и быстропрогрессирующее течения аутоиммунного гепатита.

В лечении целесообразно использовать комбинацию лекарственных препаратов. Нередко требуется госпитализация для стабилизации состояния и подбора адекватной дозы гормональных средств.

Заключение

Аутоиммунный гепатит – редкая патология, более характерная для женщин. Диагностика основана на лабораторных тестах, так как клиника во многом сходна с другими заболеваниями печени. В лечении применяются системные глюкокортикостероиды и цитостатики.